Organisation hospitalière, Ministère de la Santé Publique, honoraires médicaux, hôpital, pharmacie, activités commerciales, contraintes institutionnelles, contraintes sociopolitiques, coûts de l'hospitalisation, structure des hôpitaux
Notre étude de l'organisation complexe que constitue l'hôpital est composée de deux majeures parties. D'une part, une description du fonctionnement de ce type d'entreprise au travers de l'application de la théorie des cinq cercles proposée par Mary Jo Hatch. D'autre part une partie analytique qui tend d'abord à poser un diagnostic de configuration et ensuite à développer la théorie du triangle opératoire présentant les stratégies des acteurs évoluant au sein des hôpitaux.
Pour ce faire nous avons utilisé un certain nombre de sources, qui plus est de natures très variées. Nous les explicitons à la fin du travail dans la bibliographie.
Au cours du temps, nous dit le « Robert », le terme « hôpital » a revêtu maintes significations… Au départ, dérivé du latin « hospitalis », il s'agit d'une « maison où l'on reçoit des hôtes (un hôtel)». Après quoi, l'hôpital devient « un établissement de charité, hospitalier, où l'on recevait les individus sans ressources pour les entretenir et/ou les soigner ». Enfin, nous en arrivons à la version actuelle du terme (dixit le Larousse) : « établissement public ou privé, où sont effectués des soins médicaux, paramédicaux ou chirurgicaux ».
L'objectif de l'hôpital est a priori différent de celui de toute autre entreprise. En effet, le profit n'est ni le moteur de l'activité ni le critère de succès ou d'appréciation. Le but n'est pas non plus la maximisation de la production ou celle des recettes. L'hôpital traite les malades et non de la matière inerte. Il faut donc relativiser la notion de rentabilité et opérer une difficile conciliation entre l'humain et l'économique. La nature du produit rend aussi périlleuse toute quantification ainsi que toute normalisation des coûts et de la production. Tous ces éléments font de la gestion d'un hôpital un domaine très complexe et très différent de l'administration d'une entreprise traditionnelle.
De plus, depuis quelques années, il semble que l'organisation de l'hôpital évolue à grands pas. Les raisons sont légions, la principale étant « d'atteindre un niveau de qualité optimal capable de satisfaire aux besoins et demandes des patients dans une recherche d'efficience maximale ». Pour cause, la société actuelle évolue et les attentes (les exigences) des patients se dirigent vers un désir d'être traités et soignés sans risque et en un temps record. Parallèlement à ces tendances fortes de la société et aux attentes omniprésentes des patients, l'hôpital actuel doit respecter ses propres priorités. Pour ce faire, on remarque depuis plusieurs années une restructuration autour de l'interdisciplinarité, ce qui sous-entend que les divers acteurs agissent dans une unicité de temps et de lieu, que les spécialistes sont le plus souvent sollicités de manière séquentielle dans leur environnement propre.
Ainsi, après avoir été successivement inspiré par la logique caritative, par celle du service public et enfin par celle du développement techno-scientifique, l'hôpital découvre la logique managériale et doit s'adapter.
L'Arrêté Royal n°407 du 8 août 1987, sous le gouvernement Dehaene, mettra en place les principes de base du nouveau concept de l'Hôpital-Entreprise applicable à tous les hôpitaux tant publics que privés et identifiera clairement les responsabilités du gestionnaire au niveau de la politique générale et celles du directeur au niveau de la gestion quotidienne. Cet arrêté donne une première définition officielle du terme hôpital en Belgique. Sont dorénavant considérés comme hôpitaux, « les établissements de soins de santé où des examens et/ou des traitements spécifiques de médecine spécialisée, relevant de la médecine, de la chirurgie et éventuellement de l'obstétrique, peuvent être effectués ou appliqués à tout moment dans un contexte pluridisciplinaire, dans les conditions de soins et le cadre médical, médico-technique, paramédical et logistique requis et appropriés, pour ou à des patients qui y sont admis et peuvent y séjourner, parce que leur état de santé exige cet ensemble de soins afin de traiter ou de soulager la maladie, de rétablir ou d'améliorer l'état de santé ou de stabiliser les lésions dans les plus brefs délais. »
Nous allons dans la suite de l'exposé essayer de décrire de manière systématique l'organisation du monde hospitalier à travers la théorie des cinq cercles, développée par Mary-Jo Hatch.
[...] Ils disposent ainsi d'une vision intégrant les divers aspects de la vie hospitalière. De plus, leurs contacts réguliers et fréquents avec les patients leur permettent d'envisager les problèmes organisationnels avec une acuité très forte. Le développement des missions transversales qui leur sont confiées prouve qu'ils sont des acteurs capables d'intervenir dans les différents secteurs de l'hôpital. Enfin, le cops infirmier jouit aussi d'une ressource identitaire. Le sentiment d'appartenance au service infirmier est souvent très présent et confère aux infirmiers et infirmières une identité forte capable de jouer en leur faveur dans les échanges relationnels. [...]
[...] Ces buts ne correspondent pas nécessairement aux objectifs organisationnels globaux. Le personnel étant si varié au sein de cette même organisation, le système organisationnel pâtit de buts ambigus, peu intégrés, voire conflictuels Nous reviendrons sur cet aspect dans l'analyse des jeux de pouvoir entre les acteurs. Le pouvoir Etablissons à ce stade l'hypothèse que l'hôpital corresponde à une organisation comprenant uniquement deux acteurs à savoir le corps médical et la direction de l'établissement. Cette hypothèse n'est pas très forte attendu que, selon Mintzberg, le pouvoir est le monopole d'une minorité dans l'entreprise (les technocrates, les concepteurs ce qui réduit dans notre cas le rôle du reste du personnel à néant. [...]
[...] Dès lors que des vies sont en jeu, il s'agit de ne rien laisser au hasard. Aussi les hôpitaux sont-ils forcés de se doter de systèmes de sécurité qui leur permettent de faire face à des problèmes tels que des pannes de courant De même, toute l'infrastructure se doit d'être maintenue en parfait état de marche ce qui implique des coûts d'exploitation fort élevés. Culture organisationnelle Les nombreuses définitions de la culture organisationnelle qui nous sont fournies par les théoriciens nous sont autant d'éléments pouvant s'appliquer à la culture hospitalière. [...]
[...] Ainsi, des plafonds furent imposés aux institutions hospitalières dans le traitement de chaque maladie. D'autre part, le patient se comporte de manière plus critique, attendant du médecin plus d'explications, et il est de plus en plus exigeant en ce qui concerne l'environnement des soins, c'est-à-dire des aspects non strictement médicaux Le patient n'accepte plus de devoir attendre deux ou trois heures dans une salle d'attente, de devoir patienter des mois pour un rendez-vous, de ne pas recevoir dans des délais normaux les résultats de ses examens, d'être insuffisamment informé Il en vient donc à choisir son hôpital en fonction d'un ensemble de critères. [...]
[...] Le service des urgences en est certainement l'exemple le plus parlant. Hormis pour ce secteur particulier, les statistiques des années écoulées permettent tout de même de prévoir des périodes de forte et de faible affluence dans tel ou tel service. Il est par exemple connu que les extractions de dents de sagesse sont très fortement demandées durant les congés scolaires. Il ne faut en outre pas perdre de vue que la plupart des opérations sont prévues longtemps à l'avance et que la demande reste aussi limitée par la disponibilité du personnel infirmier et par le nombre de lits (il est impossible d'accepter plus de malades que l'on n'a de lits Cela réduit fortement le problème de l'imprévisibilité de la demande. [...]
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